ขอขอบคุณที่เลือกเวชศาสตร์ไชน่าทาวน์และยินดีกับความต้องการทางการแพทย์ของคุณ

กรุณาดาวน์โหลดแบบฟอร์มเหล่านี้ให้กรอกพวกเขาออกและนำพวกเขากับคุณในการเร่งรัดการเยี่ยมชมของคุณ

(คลิกที่ลิงก์ด้านล่างและเมื่อหน้าใหม่ที่เปิดขึ้นให้คลิกที่ลิงค์อีกครั้ง) :

• แบบฟอร์มผู้ป่วยที่เป็นความลับข้อมูลใหม่

• แบบสอบถามธงสีแดงและแบบฟอร์มการวาดปวด

• การตรวจสอบด้วยตนเองของผู้ป่วยประกันภัย
  

เรียกเก็บเงิน :

เรามุ่งมั่นที่จะให้คุณกับการดูแลรักษาที่ดีที่สุด ข้อมูลนี้ถูกออกแบบมาเพื่อแนะนำคุณผ่านโลกเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วของแผนประกัน

ผู้ป่วยที่ไม่มีประกันภัย

ชำระเงินเต็มจำนวนเนื่องจากเวลาของการบริการ เรามีความยินดีที่จะรับเงินสด, เช็คของคุณ, มาสเตอร์การ์ด, Visa, American Express หรือค้นพบ

เราจะมีแพคเกจชำระเงินล่วงหน้าใช้ได้เช่นเดียวกับการจัดหาเงินทุนปลอดดอกเบี้ยผ่านทาง บริษัท ของบุคคลที่สามที่มีการตรวจสอบเครดิตไม่เพียงขอให้สมาชิกของพนักงานของเราเมื่อคุณเข้ามา

ผู้ป่วยกับการประกัน

เรายอมรับที่สำคัญทั้งหมด PPO แผนประกันภัย อย่างไรก็ตามเราจะมีให้เฉพาะในเครือข่ายที่มี BlueCross BlueShield

ประกันของคุณเป็นข้อตกลงระหว่างคุณกับนายจ้างของคุณและ บริษัท ประกันภัยของคุณไม่ได้ระหว่าง บริษัท ประกันภัยและสำนักงานของเราของคุณ. เราจะไม่รวมอยู่ในสัญญาของคุณ และการบริการที่ไม่ได้ทั้งหมดจะอยู่ภายใต้นโยบายการประกันทั้งหมด เราไม่สามารถแน่ใจได้ถ้าประกันของคุณครอบคลุมไคโรแพรคติกแม้ว่านโยบายส่วนใหญ่ไม่ให้ความคุ้มครอง จำนวนเงินที่พวกเขาจ่ายจะแตกต่างกันจากที่หนึ่งไปยังอีกนโยบาย ที่"การคิดค่าบริการตามปกติและจารีตประเพณี"ที่อาจจะยกมาจาก บริษัท ประกันของท่านจะถูกค่าใช้จ่ายที่ได้รับการกำหนดและตั้งค่าโดย บริษัท ประกันภัยของคุณ พวกเขาไม่จำเป็นต้องสะท้อนค่าใช้จ่ายของเรา เมื่อเป็นไปได้ที่เราจะโทรติดต่อเพื่อยืนยันผลประโยชน์เกี่ยวกับการประกันของคุณ แต่ผลประโยชน์ที่ยกมาให้เราโดย บริษัท ประกันภัยของคุณไม่ได้รับประกันการชำระเงิน เป็นมารยาทกับคุณที่สำนักงานของเราจะเรียกเก็บเงินประกันของคุณสำหรับคุณอิเล็กทรอนิกส์ที่ไม่มีค่าใช้จ่าย เพื่อให้สำนักงานของเราเพื่อเรียกเก็บเงินประกันของคุณคุณต้องเข้าสู่ระบบเป็นรูปแบบความรับผิดชอบทางการเงินของผู้ป่วยเช่นเดียวกับแบบฟอร์มเคลมประกัน มันเป็นที่ต้องทำความเข้าใจและตกลงกันว่าบริการใด ๆ ที่แสดงผลเป็นค่าใช้จ่ายให้คุณโดยตรงและคุณจะถูกบุคคลที่รับผิดชอบสำหรับการชำระเงินใด ๆ ของการบริการที่ไม่ใช่ครอบคลุม deductibles ร่วมจ่ายหรือร่วมประกัน

คำศัพท์ประกันภัย :

1. นำไปหักลดหย่อนในการสั่งซื้อสำหรับการประกันของคุณจะจ่ายสำหรับการเรียกร้องทางการแพทย์ของคุณนำไปหักลดหย่อนได้ของคุณที่จะชำระเงินเต็มจำนวนโดยคุณ, ผู้ประกันตน
2. Co-Pay/Co-Payment : จำนวนเงินที่ผู้ประกันตนและคาดว่าจะต้องจ่ายสำหรับค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ได้ตลอดเวลาของการเข้าชม
3. ประกันภัยร่วม : หุ้นผู้เอาประกันของผลประโยชน์ที่ครอบคลุมการประกันสุขภาพมักจะเป็นเปอร์เซ็นต์
4. ผู้เอาประกันภัย : คุณของผู้ป่วย

Medicare

เราจะยอมรับได้รับมอบหมายจากเมดิแคร์ ตรวจสอบจะถูกส่งไปมักจะตรงไปยังสำนักงานของเราในการชำระเงินของการบริการที่ Medicare จะครอบคลุม; ซึ่งสำหรับ Chiropractors เป็นคู่มือการจัดการเฉพาะของกระดูกสันหลัง Medicare จ่าย 80% ของค่าอนุญาตเมื่อมีการหักจาก $ 162 ได้ถูกพบ คุณจะต้องจ่ายไปหักลดหย่อนและที่เหลือ 20%. บริการอื่น ๆ ทั้งหมดที่เรามีให้จะไม่อยู่ในขอบข่าย บริการเหล่านี้รวมถึง แต่ไม่ จำกัด เฉพาะการ x - ray, การสอบ, การจัดการของแขนขา, การรักษา, การฝังเข็ม, กายอุปกรณ์สนับสนุนและ / หรืออาหารเสริม ผู้ป่วยที่โรงพยาบาลมีความรับผิดชอบเต็มที่สำหรับค่าใช้จ่ายในการให้บริการที่ไม่ครอบคลุม รองประกันอาจหรือไม่อาจจ่ายเงินสำหรับการบริการเหล่านี้ไม่ครอบคลุมและอาจหรือไม่อาจรวมถึงการหัก สำนักงานของเราเสร็จสมบูรณ์และไฟล์รูปแบบที่เมดิแคร์ที่ไม่มีค่าใช้จ่าย เพื่อให้สำนักงานของเราเพื่อเรียกเก็บเงิน Medicare และแผนประกันที่สองของคุณต้องลงชื่อแจ้งผู้รับประโยชน์ที่ทันสมัยของการไม่คุ้มครอง (เอ), แบบฟอร์มที่จำเป็นโดยเมดิแคร์ที่เป็นแบบฟอร์มเคลมประกัน

อุบัติเหตุรถยนต์

กรุณานำกับคุณภาพถ่าย ID, บัตรประกันรถยนต์ของคุณ, บัตรประกันสุขภาพของคุณจำนวนการเรียกร้องที่เกิดอุบัติเหตุรายงานตำรวจและบอกให้เราทราบหากคุณมีสะสมทนายความ

"ในงาน"การบาดเจ็บ (คนของค่าตอบแทน)

หากคุณกำลังบาดเจ็บในงาน, การดูแลของคุณควรจะจ่ายสำหรับการภายใต้การประกันค่าชดเชยแรงงานของนายจ้างโดยสองผู้ให้บริการการดูแลสุขภาพของตัวเลือกของคุณ คุณจะต้องแจ้งให้นายจ้างของคุณของการเกิดอุบัติเหตุและได้รับชื่อและที่อยู่ของผู้ให้บริการจากการรับประกันภัยของตนพร้อมกับจำนวนการเรียกร้องสำหรับกรณีของคุณ เพื่อให้สำนักงานของเราเพื่อเรียกเก็บเงินทำงานแผนของคุณประกัน comp คุณจะต้องลงชื่อในแบบฟอร์มความรับผิดชอบของผู้ป่วยและแบบฟอร์มการเรียกร้อง ในกรณีที่นายจ้างของคุณไม่ให้ข้อมูลแก่เรานี้ถ้าการตั้งถิ่นฐานยังไม่ได้ทำภายใน 6 เดือนหรือถ้าคุณระงับหรือยุติการดูแลค่าธรรมเนียมใด ๆ และการบริการที่จะครบกำหนดทันที